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              薄毛が気になりだしたのはいつ頃からですか? 
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              - 3年以上
- 2~3年以内
- 1~2年以内
- ~1年以内
- 気にならない
 
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              日ごろストレスを感じていますか? 
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              - 非常に感じている
- 感じている
- やや感じている
- 全く感じない
 
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              喫煙はしますか? 
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              - 1日10本以上
- 1日6~9本
- 1日5本以下
- 喫煙はしない
 
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              飲酒はしますか? 
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              - ほぼ毎日
- 週3~4回
- 時々する
- 飲酒はしない
 
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              睡眠時間はどれくらいですか? 
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              - 3時間未満
- 3~5時間
- 5~8時間
- 8時間以上
 
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              食生活はどれに近いですか? 
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              - 肉類中心
- 外食やインスタント類中心
- 魚類中心
- 野菜類中心
- 栄養をバランス良く摂っている
 
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              運動をしている頻度は? 
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              - 全くしない
- 時々する
- 週に1~2回
- 週3回以上
 
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              頭皮を指で動かすと? 
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              - 全く動かない
- 硬くて動きにくい
- 多少動かすことができる
- 軽く動かすことができる
 
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              頭皮がベタつくことはありますか? 
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              - 常にベタついている
- たまにベタつくことがある
- ベタつくことはない
- 乾燥している
 
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              以前に比べ地肌の部分が目立ちますか?(分け目など) 
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              - 非常に目立つ
- 多少目立つ
- やや目立つ
- 全く変わらない
 
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              髪が細くなったと感じますか? 
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              - 非常に細くなった
- 多少細くなった
- やや細くなった
- 全く変わらない
 
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              頭皮の状況は? 
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              - 赤みがある
- フケが出る
- かゆみがある
- 脂っぽい
- 気にならない
 
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              抜け毛の量は増えましたか? 
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              - 非常によく抜ける
- 多少抜ける
- やや抜ける
- 全く変わらない
 
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              セットが決まらないことはありますか? 
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              - コシがなくなり決まらない
- ボリュームが減って決まらない
- 髪が細くなって決まらない
- 全く変わらない
- したことがない
 
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              カラーリング歴やその頻度は? 
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              - 1ヶ月に1度
- 年に3~4度
- 年に1~2度
- 以前したことがある
 
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              洗髪後、乾かさずに寝てしまうことはありますか? 
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              - 全くない
- 時々ある
- 週に1~2回
- 週3回以上
 
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              家族又は親族に薄毛の人はいますか? 
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              - 父方、母方両方の親族
- 母方の親族
- 父方の親族
- 親・兄弟
- いない
 
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              日常的に頭皮ケアをしていますか?(マッサージなど) 
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              - 全くしない
- 時々する
- 週3~4回
- ほぼ毎日
 
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              ダイエットをしていますか? 
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              - ハードなダイエットを続けて行っている
- 現在行っている
- 時々している
- 以前していた
- したことがない
 
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              就寝時間は何時ですか? 
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              - 22時までには寝る
- ~0時までには寝る
- 0時~2時までには寝る
- 2時以降に寝る
 
診断結果
先生からのアドバイス
 
              
 
           
          
 
          


 
        